Fédération Française de Pétanque

et de Jeu Provençal

SAISON 2026

COMITÉ DÉPARTEMENTAL

CLUB

SECTEUR

CRÉATION RENOUVELLEMENT MUTATION

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CLASSIFICATION

ÉLITE HONNEUR PROMOTION NON CLASSÉ

Titulaire d'une carte MOBILITÉ INCLUSION pour les personnes en situation de handicap

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HONORABILITÉ

Je suis Arbitre, Educateur Dirigeant (Président, Secrétaire Générale, Trésorier Général de club, de Comité Départemental et Régional) ou encadrant /responsable d'équipes aux Championnats de France. La licence que je sollicite me permet d'accéder aux fonctions d'arbitre, éducateur sportif et/ou de dirigeant d'Etablissement d'Activités Physiques et Sportives au sens des articles L. 212-1 et L. 322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l'Etat afin qu'un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l'article L. 212-9 du code du sport soit effectué. J'ai compris et j'accepte ce contrôle. Je refuse ce contrôle et confirme mon intention de ne pas exercer en 2026 le ou les fonctions concernées.

CERTIFICAT MÉDICAL

• Pour les majeurs : plus de certificat médical.

• Pour les mineurs : renseigner le questionnaire de santé et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
(A défaut, fournir un certificat medical de moins de 6 mois).

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e),

père/mère/tuteur légal, autorise le bénéficiaire de cette demande, identifié ci-dessus, à pratiquer la Pétanque et le Jeu Provençal au sein de l'Association.

Personne à contacter en cas d'accident : (Nom : Tél. : )

Informations assurance FFPJP (saison 2026) Consulter le PDF

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et atteste :

Avoir été informé(e) qu'avec la licence, j'adhère simultanément au contrat collectif d'assurance souscrit auprès de MMA Assurances, par la F.F.P.J.P., conformément à l'article L.312-1 du Code du Sport, des garanties et de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat de personnes couvrant les dommages corporels (non obligatoire).

Nb : le coût de cette assurance non obligatoire accordée en base dans la licence est de 0.35 €.
Si je ne souhaite pas cette assurance de personnes, cochez cette case

Avoir été informé(e) de l'intérêt de souscrire les garanties complémentaires optionnelles, accidents corporels, correspondant à l'option «Avantage» de la compagnie d'assurance, M.M.A conformément à l'article L.321-4 du Code du Sport (…) Avoir été informé(e) de l'existence de garanties relatives à l'accompagnement juridique et psychologique ainsi qu'à la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de violences sexuelles, physiques et psychologiques.

SIGNATURE DU JOUEUR/JOUEUSE
ou du REPRÉSENTANT LÉGAL

Les données personnelles figurant sur ce document font l'objet de traitements informatiques aux fins de traitement de gestion des licences. Vu le Règlement UE 2016/679, la directive (UE) 2016/680, la loi de n°78-17 modifiée et le Décret n° 2019-536 relatif à la protection des données personnelles, vous avez le droit d'accéder et de demander une copie des données traitées vous concernant, de faire rectifier des données inexactes et de faire bloquer, effacer ou détruire des données, selon les circonstances et sous conditions, de vous opposer au traitement de vos données ou de restreindre ce traitement, selon les circonstances, de récupérer les données dans un format informatique lisible (portabilité). La durée de conservation des données est fixée à 5 ans. Pour toutes ces demandes, contactez votre club ou écrivez-nous à : sve@petanque.fr

Toute inscription est soumise à l'acceptation du comité du club.

Mutation

Vous êtes sur le point de quitter votre ancien club pour rejoindre l'aventure FMR

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Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations. J'accepte les CGV et la Politique de confidentialité.

Une copie du formulaire rempli vous sera envoyée par email après paiement.

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